WNIOSEK o zmianę wpisu w rejestrze działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

.................................., dnia .......................................

…………………………………………...

(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis)

Burmistrz Złocieńca

WNIOSEK

o zmianę wpisu w rejestrze działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
położonych na terenie gminy Złocieniec

Na podstawie art. 9c ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. Nr 391 ze zm.) wnoszę o zmianę wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie gminy Złocieniec, zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku:

¹⁾ jeżeli został nadany

²⁾ w przypadku pełnomocnika należy dostarczyć oryginał pełnomocnictwa wraz z opłatą skarbową

Do wniosku załączam:

....................................................

(podpis)

1. Dane o wniosku, miejsce i data złożenia

   2. Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wpis

      3. Adres siedziby podmiotu

         4. Dane Wnioskodawcy

         5. Zmiana danych wpisanych do rejestru

            6. Imię i nazwisko, pełniona funkcja, data, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu²⁾

               1. 1. 1. Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 25,00 zł za dokonanie zmiany we wpisie
                        w rejestrze działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych
                        od właścicieli nieruchomości położonych na terenie gminy Złocieniec

                     2. Oryginał oświadczenia o spełnianiu wymaganych prawem wymagań dla odbioru i transportu odpadów komunalnych.

                     3. Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł za wydanie zaświadczenia
                        o dokonaniu zmiany we wpisie w rejestrze działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie gminy Złocieniec.

Załączniki do pobrania

Metadane - wyciąg z rejestru zmian