, dnia

                     (imię i nazwisko)

                   (adres zamieszkania)
                 
                          (PESEL)
                
                             (NIP)

           (adres e-mail do korespondencji)

                                                Urząd Miasta i Gminy w Złocieńcu
                          ul. Stary Rynek 3            
                       
ZAPYTANIE

       o stan załatwienia sprawy



      złożonej do Burmistrza Miasta i Gminy Złocieniec w dniu    .